| Aşama | Konu | Uygun | Uygun Değil | Gereksiz |
| Genel | Arabuluculuk doğmuş alacaklar için mi yapıldı? (Örneğin fesihten önce kıdem tazminatı konusunda arabuluculuk yapılmaz) | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | İşçi işveren uyuşmazlığında arabuluculuk yapılırken işçinin gerçekten işten ayrıldığı doğrulandı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Görüşmeler yapıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Süreçte taraflardan birinin baskısı var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Yurt dışında telekonferans yöntemi ile yapılan arabuluculuklarda işçide arabuluculuğu yapmazsa Türkiye’ye dönmeme korkusu var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Arabuluculuk başlama ve bitiş zamanları yeterli mi? (Yargıtayın 15 dakikayı yeterli gördüğü kararlar bulunmakta olup 30 dakikadan az olmaması tavsiye edilir) | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Önce çıktı alınıp sonradan dosya numarası eklemesi uygulamasından kaçınıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Uzun süreli kıdemlerde yapılan ödemeler işçinin hak ettiği kıdeme yakın mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Yapılan anlaşma tutanağından gerçek alacakların çok altında mı anlaşma yapılmış? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Anlaşma konuları arasında tarafların üzerinde tasarruf edemeyeceği konular var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Genel | Kıdem tazminatı ve işe başlatmama tazminatı ödemelerinde tavanlara uyulmuş mu? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Başvuru | Başvurucu var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Başvuru | Başvurucu ve karşı taraf gerçeğe uygun seçildi mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Başvuru | Asıl işveren alt işveren ilişkisi, adi ortaklık gibi birden çok taraf varsa tüm taraflar sürece dahil edildi mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabulucu | Arabulucunun tarafsızlığı konusunda şüphe var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabulucu | Arabulucu tarafların avukatlığını yapıyor mu? | ☐ | ☐ | ☐ |
| İşyerinin tüm arabuluculuk süreçlerini aynı Arabulucu mu yürütüyor? | ☐ | ☐ | ☐ | |
| Taraflar | Taraflar Türkçe biliyor mu? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Taraflar | Taraf vekillerinin vekaleti uygun mu? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Taraflar | İşveren vekili taraf yetkilendirilmiş mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Taraflar | Tarafların fiil ehliyeti tam mı, ayırt etme gücüne haiz mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Belirleme Tutanağı | Belirleme tutanağı düzenlenmiş mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Davet Mektubu | Davet mektubu gönderildi mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Davet Mektubu | Davet mektubu ile toplantı arasında yeterli zaman var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Davet Mektubu | Davet mektubu tüm yollar denenerek taraflara ulaşılmaya çalışıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Arabuluculuk yeri bağımsız yer mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Arabuluculuk yeri ile tarafların adresi farklı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Arabuluculuk yeri ile taraf vekillerinin adresi farklı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Arabuluculuk yeri yeterli büyüklükte mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Herkes ayrı ayrı mı arabuluculuk yerine alındı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk Yeri ve Görüşmeler | Arabuluculuk online ise taraflardan onay alındı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Arabuluculuk başlama ve bitiş saatleri tespit edilebiliyor mu? | ☐ | ☐ | ☐ | |
| Bilgilendirme | Taraflara bilgilendirme yapıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Bilgilendirme | Taraflar bilgilendirme tutanağını imzaladı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Bilgilendirme | Bilgilendirme tutanaklar imzalanmadan önce mi yapıldı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Son Tutanak | Hangi konularda anlaşma olduğu hangi konularda anlaşma olmadığı yazıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Son Tutanak | Son tutanağa konular yazıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Anlaşma Belgesi | Anlaşma belgesinde arabuluculuk konularının tamamı tartışıldı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Anlaşma Belgesi | Anlaşma belgesi icraya elverişli mi? | ☐ | ☐ | ☐ |
| Anlaşma Belgesi | Anlaşma belgesinde alacak kalemleri ayrı ayrı yazıldı mı? | |||
| Anlaşma Belgesi | Anlaşma belgesinde çelişki var mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| İmza | Tüm belgeleri taraflar imzaladı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
| İmza | Belgelerin tüm sayfaları paraflandı mı? | ☐ | ☐ | ☐ |
Not: Yukarıda belirtilen maddeler Mahkeme kararları ve uygulamalardan çıkarılan sonuçlarla oluşturulmuştur. Söz konusu değerlendirme sonucunun tamamen olumlu olması sürecin geçerli olacağı ve iptal edilemeyeceği anlamına gelmemektedir.